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應對信息
| [ 索引號 ] | 11500222MB1603532R/2024-00008 | [ 發文字號 ] | 無 |
| [ 主題分類 ] | 市場監管、安全生產監管 | [ 體裁分類 ] | 其他 |
| [ 發布機構 ] | 綦江區應急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | [ 發布日期 ] | 2024-01-25 |
綦江打通“9·29”一般道路交通事故調查報告
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2023年9月29日17時10分許，重慶市綦江區省道104線207km+800m打通鎮雙溪路段發生一起道路交通事故，造成2人死亡、6人受傷、3車受損，直接經濟損失約290.81萬元。重慶市綦江區公安局交通巡邏警察支隊（以下簡稱區公安交巡警支隊）進行了前期調查，出具了道路交通事故認定書（第501000120230000086號），2023年11月16日將該事故移送區應急局。
依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等有關規定，受區政府委托，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區交通局、區總工會派員組成的綦江打通“9·29”一般道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區檢察院參與事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故經過、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失、事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議。
經調查認定，綦江打通“9·29”道路交通事故是一起因重慶市綦江區茂坤物流有限公司安全生產主體責任落實不到位，渝D37876號重型半掛牽引車駕駛員牟*兵承擔事故全部責任的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況。
重慶市綦江區茂坤物流有限公司（以下簡稱茂坤公司），系事故車輛掛靠單位，類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91500222MA5UT70R1U，住所：重慶市綦江區文龍街道，注冊資本：貳百萬元整，法定代表人：唐*堯，主要負責人：羅*翔（總經理），成立時間：2017年9月19日，經營范圍：普通貨運【取得相關許可后，在許可范圍內從事經營活動】*；倉儲服務（不含危險化學品）；貨物運輸代理；代辦汽車過戶、年審；銷售：汽車、汽車配件、五金交電、建筑材料（不含?；罚?、裝飾材料（不含?；罚?、金屬材料（不含稀貴金屬）；裝卸搬運服務*【以上經營范圍依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】*。該單位已取得《道路運輸經營許可證》，證號：渝交運管許可字500222006731號，核發機關：重慶市綦江區交通局，有效期：2021年12月24日至2025年12月24日，經營范圍：貨物專用運輸（集裝箱）、貨物專用運輸（冷藏保鮮）、普通貨運、貨物專用運輸（罐式）。經調查確認，該公司運輸經營資格合法有效。
（二）事故車輛情況。
1. 渝D37876號重型半掛牽引車，所有人：茂坤公司，注冊日期：2019年6月5日，檢驗有效期至：2024年6月30日，車輛使用性質：貨運，品牌型號：東風牌DFH4250A4，車輛識別代號：LGAG4DY32K9002207，發動機號碼：78909416，準牽引總質量40000kg，道路運輸證號：500222099889。事前分別在中國人民財產保險股份有限公司投保機動車交通事故責任強制保險和商業保險（機動車第三者責任保險100萬、司機責任保險5萬），在華安財產保險股份有限公司投保了超額賠款再保險（保額1000萬元），保險期至2024年7月12日止。
渝DZ065掛重型平板半掛車，所有人：茂坤公司，注冊日期：2019年6月5日，檢驗有效期至：2024年6月30日, 車輛使用性質：貨運，總質量40000kg，核定載質量34000kg，道路運輸證號：500222134903。
2019年6月，羅*華（實際車主）將自行出資購買的渝D37876號重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車掛靠在茂坤公司上戶經營，雙方已簽訂車輛掛靠合同，約定服務費0.6萬元/年。
2. 川A241QR小型普通客車，登記車主：劉*，登記住所：四川省成都市雙流區，車輛型號：CC6483AD03A，車輛使用性質：非營運，初次登記日期：2020年8月17日，檢驗有效期止：2024年8月31日。
3. 川G0K417小型轎車，登記車主：翁*英，登記住所：四川省簡陽市草池鎮，車輛型號：FV7207FBDEG，車輛使用性質：非營運，初次登記日期：2023年7月18日，檢驗有效期止：2025年7月31日。
（三）事故車輛駕駛人情況。
1. 牟*兵，渝D37876重型半掛牽引車駕駛人，男，漢族，35歲，戶籍地址：重慶市江津區，身份證號：500381**********11。駕駛證檔案編號：500101561896，準駕車型：A2，有效期至2029年5月21日。道路運輸從業資格證從業類別：J—貨運，有效期至2024年11月1日。
2. 曾*碧，川G0K417小型轎車駕駛人，男，漢族，41歲，戶籍地址：四川省成都市東部新區，身份證號：510223**********19。駕駛證檔案編號：510110318272，準駕車型：C1，有效期至2033年1月23日。
3. 劉*，川A241QR小型普通客車駕駛人，男，漢族，30歲，戶籍地址：重慶市綦江區，身份證號：500222**********19。駕駛證檔案編號：510106726257，準駕車型：C1D，有效期至2029年7月1日。
（四）事故發生單位安全管理情況。
1. 安全管理機構設置情況。茂坤公司法定代表人唐*堯因身體原因未參與本公司管理，任命羅*翔為總經理，負責主持公司全面工作，公司下設安全科、綜合科、財務科，成立了以總經理為組長的安全領導小組，配備了1名安全管理人員。
2. 安全管理制度建立及落實情況。茂坤公司建立了全員安全生產責任制，制定了車輛技術管理制度、從業人員安全管理制度、交通違法動態信息處理和統計分析制度等18個安全管理制度和安全生產業務操作規程。經查，該公司未采取措施督促駕駛員嚴格落實安全生產業務操作規程，車輛日常檢查維護由駕駛員自行負責，茂坤公司未采取有效措施嚴格督促駕駛員執行車輛日?！叭龣z”規定[[1]]。
3. 隱患排查治理開展情況。茂坤公司主要從事普通貨物運輸，共有116臺車輛，均為掛靠經營。該公司制定了安全隱患周排查和月排查清單，安全科長每周、總經理每月帶隊開展安全隱患排查，2023年1—9月，周排查共發現隱患130條、月排查共發現隱患26條，其中開展路檢路查8次（8月未開展路檢路查），隱患排查中曾發現駕駛員未按規定參加崗前安全培訓和車輛衛星定位動態監控裝置失效的情況，均已督促整改。
4. 安全教育培訓情況。經查，事故車輛駕駛員牟*兵未參加崗前安全教育和培訓并經考試合格。
5. 事故車輛二級維護情況。經查，渝D37876號重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車，距離事故發生最近的一次二級維護作業于2023年6月13日在位于重慶市經濟技術開發區廣陽鎮銀湖村紫泥灣村民小組的經濟技術開發區鑫友汽車修理廠進行，該廠出具了質量保證卡，經檢測合格，準予出廠。
6. 車輛動態監控情況。茂坤公司所屬車輛實時動態監控業務整體委托給重慶網訊通安全技術咨詢服務有限公司（以下簡稱網訊通公司），每周由網訊通公司將車輛的超速、疲勞駕駛等違法行為和終端故障等情況向該公司反饋。經查，渝D37876重型半掛牽引車在事故當天無行駛軌跡記錄。
（五）事故發生經過。
2023年9月29日，由任*艦（車主羅*華指定的車隊隊長）安排，牟*兵駕駛渝D37876重型半掛牽引車牽引渝DZ065掛重型平板半掛車，從綦江出發，到貴州省習水縣天合煤礦裝載了33.86噸煤炭，準備運輸至重慶旗能電鋁有限公司自備電廠。17時10分許，行駛至省道104線207 km+800m綦江區打通鎮雙溪路段時，車輛失控，與相對方向行駛由劉*駕駛的川A241QR小型普通客車擦掛后側翻，壓到相對方向由曾*碧駕駛的川G0K417小型轎車，造成牟*兵、曾*碧2人死亡、6名乘車人受傷以及車輛等受損。
（六）事故現場情況。
事故現場位于綦江區打通鎮雙溪路段急彎彎道內，渝D37876號重型半掛牽引車和渝DZ065掛號重型平板半掛車側翻在道路邊緣，車頭朝趕水方向，車輛底盤朝彎道內側，貨廂頂部朝彎道外側，現場可見煤炭散落并堆積在路面及彎道路外，因車頭與彎道外側混凝土護欄發生碰撞，駕駛室嚴重變形，貨廂壓在川G0K417小型轎車前部。川G0K417小型轎車位于道路外側，車頭朝打通方向，車身受損嚴重變形。川A241QR小型普通客車位于道路外側，車頭朝打通方向，右前輪和左后輪在道路邊溝內懸空，右后輪位于邊溝外側，左前輪位于道路邊緣，車輛駕駛側擦刮損毀。
圖1 事故路段全景圖[[2]]
圖2 渝D37876重型半掛牽引車側翻過程圖[[3]]
圖3 渝D37876重型半掛牽引車事故現場圖
圖4 川A241QR小型普通客車事故現場圖
圖5 川G0K417小型轎車事故現場圖
（七）事故道路情況。
事故現場位于重慶市綦江區省道104線207km+800m綦江區打通鎮雙溪路段，歸屬區公安交巡警支隊打通公巡大隊管轄。道路呈南北走向，北往趕水鎮方向，南往打通鎮方向，雙向兩車道，道路中間有黃實線分割，瀝青路面，路面完好，干燥，視線良好，道路東側為山壁，西側是樹木。重慶市安心司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書（渝安心鑒[2023]痕跡鑒字第721號）載明：事故路段往趕水鎮方向為右轉急彎彎道，入彎處半徑約為29.97m，彎道中部半徑約為25.25m，彎道為持續下坡，彎道道路由外彎往內彎方向傾斜，渝D37876發生側翻區域縱向坡角約為1.4°（2.44%），超高橫坡角約為4.5°（7.87%）。
（八）人員傷亡和直接經濟損失。
1. 人員傷亡情況。
（1）死者牟*兵，渝D37876重型半掛牽引車駕駛人，男， 35歲，漢族，身份證號碼：500381**********11，戶籍地址：重慶市江津區。
（2）死者曾*碧，川G0K417小型轎車駕駛人，男， 41歲，漢族，身份證號碼：510223**********19，戶籍地址：四川省成都市東部新區。
（3）傷者劉*，川A241QR小型普通客車駕駛人，男， 30歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區，身份證號：500222**********19。事故中，軟組織損傷，在重慶市人民醫院門診檢查未治療。
（4）傷者曾*宇，川G0K417小型轎車搭乘人，男，12歲，漢族，戶籍地址：四川省成都市東部新區，身份證號：512081**********36。事故中，左肱骨干粉碎性骨折、左尺橈骨骨折、左側3—8肋骨骨折伴雙側第一肋骨骨折、左第二肋肋骨骨折、肺挫傷、縱膈積氣、左側創傷性胸腔積液、多處軟組織挫傷，2023年10月14日在重慶醫科大學附屬兒童醫院醫治后出院。
（5）傷者劉*松，川A241QR小型普通客車搭乘人，男，2歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區，身份證號：500222**********12。事故中，右側脛骨近端骨折，口部裂傷，創傷性牙脫位，右側眼瞼裂傷，2023年10月6日在重慶醫科大學附屬兒童醫院醫治后出院。
（6）傷者陳*琴，川A241QR小型普通客車搭乘人，女，33歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區，身份證號：500222**********26。事故中，軟組織損傷，在重慶市人民醫院門診檢查未治療。
（7）傷者何*芝，川A241QR小型普通客車搭乘人，女，54歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區，身份證號：510223**********20。事故中，軟組織損傷，在區人民醫院門診檢查未治療。
（8）傷者何*敏，川A241QR小型普通客車搭乘人，女， 61歲，漢族，戶籍地址：貴州省習水縣，身份證號：522132**********26。事故中，軟組織損傷，在區人民醫院門診檢查未治療。
2. 直接經濟損失。
按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—1986）統計直接經濟損失約290.81萬元，如下：
（1）死者牟*兵，承保機構估算理賠款約110萬元。
（2）死者曾*碧，承保機構估算理賠款約135萬元。
（3）傷者曾*宇，醫療費約5萬元，傷殘賠償款約9.1萬元。
（4）傷者劉*松，醫療費約1.1萬元。
（5）傷者劉*，門診檢查費0.19萬元。
（6）傷者陳*琴，門診檢查費0.16萬元。
（7）傷者何*芝，門診檢查費0.12萬元。
（8）傷者何*敏，門診檢查費0.14萬元。
（9）渝D37876號重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車全損（報廢）價值約8萬元。
（10）川G0K417小型轎車全損（報廢）價值約14萬元。
（11）川A241QR小型普通客車維修費約8萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況。
17時10分許，區公安局110接警中心接到川A241QR小型普通客車駕駛人劉*報警稱“在綦江區打通鎮雙溪路段發生一起貨車側翻事故，具體傷勢不詳”。
18時許，區政府副區長、區公安局局長徐*，帶領公安、應急、交通、消防、衛生等部門相關人員趕赴事故現場，指揮、參加應急處置工作。
（二）事故現場應急處置情況。
17時20分許，川A241QR小型普通客車駕乘車人員先后乘坐其它車輛到打通醫院接受檢查治療。
17時28分許，區公安交巡警支隊打通公巡大隊民警和打通醫院120救護人員先后到達事故現場。
17時42分許，119救援人員和趕水醫院120救護人員到達現場。
18時許，經醫務人員現場檢查確認：渝D37876重型半掛牽引車駕駛員牟*兵和川G0K417小型轎車駕駛員曾*碧已無生命體征，宣布死亡。
20時許，川G0K417小型轎車乘車人曾*宇被救出。
20時30分許，趕水醫院120救護車將曾*宇送達趕水高速路口轉交區人民醫院120救護車。
21時30分許，牟*兵、曾*碧遺體先后從車內抬出，由趕水醫院和打通醫院120救護車分別送至區殯儀館存放。
23時30分許，事故路段恢復正常交通秩序。
（三）醫療救治和善后情況。
2023年9月30日，茂坤公司和渝D37876重型半掛牽引車車主羅開華分別向死者牟*兵、曾*碧家屬支付6萬元喪葬費，因死者家屬對承保機構理賠款項存有異議，已啟動民事訴訟程序，死者遺體分別于2023年10月4日、11月11日火化。傷者曾*宇、劉*松已經醫治出院。目前，死傷者家屬情緒穩定，事故善后處置總體平穩有序，無重大輿情發生，未引發社會不穩定因素。
（四）事故應急處置評估。
事故發生后，應急響應、應急組織、現場救援處置工作及時、有序，未引發次生事故。
三、事故原因分析
事故直接原因是：渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車駕駛人牟*兵駕駛不符合安全技術條件的車輛上路行駛，行駛到事發持續下坡路段時操作不當。
（一）直接原因分析。
經《重慶市綦江區公安局交通巡邏警察支隊道路交通事故認定書》（第501000120230000086號）認定：牟*兵駕駛機件不符合技術標準的機動車行駛至事發路段，未按照操作規范安全駕駛，牟*兵承擔此次事故的全部責任。劉*、曾*碧、曾*宇、陳*琴、何*芝、劉*松不承擔事故責任。
（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況。
1. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見書》（渝安心鑒[2023]車檢鑒字第1900號）證實：①渝D37876重型半掛牽引車，事發前傳動、行駛和轉向系統性能有效，制動系統未能滿足GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》第7.2.1款的規定。②渝DZ065掛重型平板半掛車，制動系統性能有效，行駛系統中輪胎未能滿足GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》第9.1.6款的規定。鑒定查明：牽引車第二軸右側制動蹄片已磨至鉚釘，第三軸右側制動蹄片偏薄，致制動力下降。半掛車第二軸左、右側輪胎胎面磨損，暴露出輪胎簾布層。
2. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見書》（渝安心鑒[2023]車檢鑒字第1901號）證實：川A241QR小型普通客車，事發前行駛、傳動、轉向和制動系統性能有效。
3. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見書》（渝安心鑒[2023]車檢鑒字第1902號）證實：川G0K417小型轎車，事發前行駛、傳動、轉向和制動系統性能有效。
4. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見書》（渝安心鑒[2023]車速鑒字第722號）證實：事發前，渝D37876重型半掛牽引車牽引渝DZ065掛重型平板半掛車行駛經過打通觀景臺岔路口（事故地點后方）的行駛速度應為45km/h。事發時，該車的行駛速度應為53 km/h。
5. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見書》（渝安心鑒[2023]痕綜鑒字第721號）證實：事發時，渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車在接近滿載且裝載物與貨箱欄板上端基本齊平狀態下質心較高，前、后輪制動力不均，且在其車速超過了進入現場右轉急彎彎道段的安全過彎臨界速度狀態下，往右轉彎過急，共同導致其車身往左側側傾并最終往左側發生側翻。鑒定查明：①臨近事故發生時，該車駕駛員轉彎過急（猛打方向盤），轉彎半徑變小，離心力增大，致車輛往左側發生側傾，最終導致車輛側翻。在該過程中，若駕駛員采取緊急制動措施，不但不能將車停住，反而會加劇車輛側滑和側翻。②事發時，該車接近滿載狀態下質量較大，并位于持續下坡路段，在車輛制動時慣性很大，制動距離勢必要增加。且該車前、后輪制動力不均，在車輛打方向或制動時極易導致車輛發生側滑，增加側翻的危險。③該車在駛過打通觀景臺岔路口（事故地點后方）至事故現場的過程中，其行駛速度應呈逐漸遞增的趨勢。④該車以53 km/h的行駛速度右轉駛入現場的右轉彎彎道，理論計算上車速超過了不往左側發生側翻的臨界值，會造成車輛側翻。
6. 《重慶市綦江區公安局物證鑒定所鑒定書》（綦公鑒病理[2023]36號、37號）證實：曾*碧符合胸腹強臟器損傷死亡；牟*兵符合顱腦損傷死亡。
7. 《重慶市公安局物證鑒定中心檢驗報告檢驗報告》（渝公鑒乙醇[2023]36822號）證實：送檢的牟*兵、曾*碧心血樣本中未檢出乙醇。
8. 《重慶市綦江區公安局禁毒支隊情況說明》證實：經對牟*兵、曾*碧毛發樣本進行檢測，甲基安非他明、嗎啡結果為陰性。
（三）其他可能因素排除。
通過事故現場勘查、檢驗鑒定、調查詢問和事故現場視頻資料分析，本次事故可以排除酒駕、毒駕、人為故意傷害、道路設施環境以及突發災害等因素影響。
（四）間接原因分析。
茂坤公司安全生產主體責任落實不到位，對本次事故的發生負有責任，主要表現為：
1. 未對事故車輛駕駛人牟*兵開展崗前安全生產教育和培訓。
2. 未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故貨車制動力下降的安全隱患。
3. 主要負責人羅*翔未落實全員安全生產責任制，未督促本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
四、相關部門監管履職情況
（一）區道路運輸事務中心。
根據《中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于調整區交通局所屬事業單位機構編制事項的通知》（綦委編〔2020〕13號）規定，該單位承擔道路運輸管理相關輔助性、事務性、技術性等具體工作。
經查，2023年1—8月該單位主要開展以下工作：1. 強化“兩類人員”管理。指導運輸企業安全負責人及安全管理人員及時通過考核并備案，委托第三方培訓機構分批次對轄區1268名“兩類人員”進行全覆蓋年度培訓考核，對發生事故存在責任的兩類人員注銷合格證。2. 深入開展指導服務。按照《2023年道路運輸安全生產指導計劃》（綦道運〔2023〕19號），指導企業172戶次，發現一般安全隱患307件，均督促企業限期整改，發現4起違法違規行為抄告區交通運輸綜合行政執法支隊。其中，指導從事二級維護的維修企業8戶次，發現隱患18個，均督促企業進行了整改。利用視頻監控對全區8家維修企業開展二級維護作業抽查180余輛次，召開約談會2次，未發現弄虛作假、虛開合格證等違規違法行為。8月25日對茂坤公司開展指導服務，發現2個問題，均已限期整改完畢。3. 深化動態運行數據運用，通過10項安全指標排名，對排名靠前的安全風險重點問題貨運企業開展5次專項約談（209戶次）。4. 及時清退不符合安全標準車輛。注銷超期年審車輛724輛。
（二）區交通運輸綜合行政執法支隊。
根據《中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于重慶市綦江區交通運輸綜合行政執法支隊機構編制事項的通知》（綦委編〔2019〕109號）規定，該單位以區交通局的名義，統一行使交通運輸領域行政處罰權及與之相關的行政檢查、行政強制權等執法職能。
經查，2023年1—8月該單位主要開展以下工作：1. 按照《重慶市綦江區交通運輸綜合行政執法支隊關于印發2023年交通運輸安全生產執法檢查計劃的通知》（綦交執發〔2023〕49號），累計檢查企業347次，查處違法行為287起，罰款34.42萬元，吊銷各類證照15起，責令停業整頓1起。其中，對全區8家從事二級維護的維修企業開展執法檢查25次，發現隱患32起，已督促整改。查處未按規定周期和頻次進行檢驗檢測車輛19起，罰款19000元。分別于3月9日、8月29日對茂坤公司開展了執法檢查，查處該單位2起未按規定維護道路運輸車輛的違法行為，共計罰款2000元（綦交執罰〔2023〕1110600051號、綦交執罰〔2023〕11009001109號）。
（三）區公安交巡警支隊。
根據《中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于調整區公安局內設機構和派出機構設置的批復》（綦委編〔2022〕26號）規定，該單位負責交通管理工作，維護道路交通安全、道路交通秩序，依法查處道路交通違法犯罪行為、處理交通事故，機動車（不含拖拉機）登記、機動車安全技術檢驗合格標志核發和駕駛人考試發證工作。
經查，2023年1—8月該單位主要開展以下工作：1. 推進道路交通事故隱患排查整治。先后12次牽頭組織有關部門對27起亡人事故逐一開展“一案一查”，發現整改道路隱患10處，整改率100%；排查治理完成378處事故多發、隱患突出高風險路段；牽頭組織有關街鎮及區交通局完成了247處路側護欄缺口和農村公路陡坡隱患排查治理；牽頭督導檢查“兩客一?！逼髽I54家次、普通貨運企業508家次，警示約談高風險企業414家次，處罰違規貨運企業15家。2. 狠抓摩托車低速電動車源頭治理。摸排全區摩托車低速電動車17429輛，平均守法率達85%，發生涉摩一般道路交通事故數、亡人數分別同比下降15.38%、66.67%。3. 加大路面執法檢查的密度和力度。目前，共查處各類交通違法28.56萬件（其中農村地區5.5萬件，占全部違法的19.26%），同比23.20萬件上升23.09%。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員。
牟*兵，渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車駕駛人，駕駛機件不符合技術標準的機動車行駛至事發路段，未按照操作規范安全駕駛，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條[[4]]、第二十二條第一款[[5]]的規定，對事故發生負有直接責任，鑒于本人已在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）建議給予行政處罰的人員。
羅*翔，重慶市綦江區茂坤物流有限公司總經理，該單位安全生產第一責任人，未落實全員安全生產責任制，未督促本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第五項[[6]]的規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[[7]]的規定，建議由區應急局對羅*翔處2022年年收入9萬元的百分之四十即3.6萬元罰款的行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的單位。
重慶市綦江區茂坤物流有限公司，作為生產經營單位，一是未對事故責任車輛駕駛人牟*兵開展崗前安全生產教育和培訓；二是未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車存在不符合機動車運行安全技術標準要求的安全隱患。其情形違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[[8]]、第四十一條第二款[[9]]的規定，對本次事故發生負有管理責任。因該單位積極處理事故善后，積極主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改，符合《重慶市安全生產行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2023〕43號）第九節生產安全事故板塊[[10]]規定的兩個從輕情節，且不具有從重情節，應當從輕處罰。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[[11]]和《重慶市安全生產行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2023〕43號）9.1一般生產安全事故行政處罰基準的規定，建議由區應急局對重慶市綦江區茂坤物流有限公司處55萬元罰款的行政處罰。
六、建議不予追究責任的單位
經查，區道路運輸事務中心、區交通運輸綜合行政執法支隊、區公安交巡警支隊履行了安全監管職責，未發現存在失職瀆職行為。事故調查組認定，上述單位對本次事故發生不負有責任，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款[[12]]的規定，建議不予追究。
七、事故暴露的主要問題
（一）全區貨運企業車輛掛靠經營占比特別突出。
1. 從企業數量看，全區現有貨運企業630家，其中：承接貨運車輛掛靠經營業務的企業有569家，占比90.3%；無貨運車輛掛靠經營業務的企業有61家，占比9.7%。2. 從車輛數量看，全區現有注冊登記的貨運車輛共計31552臺，其中：掛靠貨運企業經營車輛28579臺，占比90.5%；貨運企業自主經營車輛2771臺（含?；愤\輸車輛337臺），占比8.7%；個體業戶經營車輛202臺，占比0.8%。綜上，全區貨運車輛主要以掛靠經營方式為主。
（二）貨運企業對掛靠經營車輛安全管控嚴重虛化。
通過對近年來發生的道路運輸生產安全事故調查發現，通常情況下，貨運車輛存在實際車主和名義車主不一致的情形。掛靠人作為車輛的實際出資人，將其購買的車輛掛靠給貨運企業，因此，貨運企業對掛靠車輛享有名義上的所有權，而掛靠人借助貨運企業的名義取得車輛運輸經營權，貨運企業收取掛靠車輛定量的管理費用。實際工作中，貨運企業對所屬掛靠車輛的安全管理往往僅限于督促車輛按時開展二級維護、督促駕駛員及時參加線上安全培訓、定期在城區附近開展路檢路查，而對駕駛員入職、操作規程執行、安全駕駛考核獎懲、車輛技術狀況管控等具體管控工作松散、弱化，無實質性管控措施，制定的安全管理規章制度和操作規程未能真正落實落地。掛靠車輛的安全技術條件實質由實際車主自行管理，駕駛員由實際車主自行聘用，發放薪酬，而實際車主并不承擔其安全管理行為的法律責任。
八、事故整改和防范措施
（一）重慶市綦江區茂坤物流有限公司。
1. 召開事故警示會，對本單位全體駕駛員進行事故警示教育，深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，進一步落實企業安全生產主體責任。
2. 加強對本單位駕駛員的安全教育培訓。從操作規程和安全意識方面著手，加強培訓效果日常動態抽查，切實增強從業人員的安全意識，規范從業人員操作行為。
3. 強化隱患排查治理。進一步強化車輛的安全管理，加強隱患排查并及時落實整改或督促駕駛員整改，確保車輛技術狀況良好，堅決杜絕“帶病車”上路，切實從源頭上消除安全隱患。
（二）區道路運輸事務中心。
1. 將本次事故情況向轄區道路運輸企業進行通報，督促重慶市綦江區茂坤物流有限公司召開事故分析會，對該單位全體駕駛員進行事故警示教育，深刻汲取事故教訓。
2. 按照“管行業必須管安全”的要求，加大對道路運輸企業的技術指導力度，定期對轄區企業開展交通安全警示教育，嚴格檢查駕駛員安全教育和培訓執行情況，提升道路運輸企業和駕駛員的交通安全意識和責任意識。
3. 進一步加強對貨運企業落實安全生產主體責任、落實各項安全工作措施的督促和指導，強化風險研判和管控，切實開展安全事故隱患排查治理工作，有效遏制道路交通事故發生。
4. 強化掛靠經營模式的安全管理，積極推進管理體制改革創新。積極指導區道路運輸協會，充分發揮行業自律作用，探索建立有利于提升貨運企業安全管控力度的駕駛員入職管理和薪酬發放制度，推動建立并落實掛靠車輛實際車主的安全生產責任制，優化駕駛員安全培訓考核制度，結合行業實際特點強化線下安全培訓考核。建立健全駕駛員嚴重違章行為聯合懲戒制度和行業準入門檻，不斷督促駕駛員增強安全行車意識，提高安全駕駛技能。
（三）區交通運輸綜合行政執法支隊。
1. 加強轄區內貨運企業的日常監督檢查，加大路面執法檢查力度，嚴厲查處貨運企業車輛安全技術標準符合性及違法行為。
2. 強化安全監管責任，督促運輸企業按規定開展車輛維護和檢查，要將駕駛員執行車輛檢查情況作為重要檢查內容，嚴格查處運輸車輛不符合安全技術標準上路行駛的違法行為。
3. 通過嚴格的執法處罰，倒逼運輸企業全面落實安全生產主體責任，進一步完善并落實各類安全管理制度，加大對車輛駕駛員的教育培訓和日常安全管理力度，從源頭上減少事故的發生。
（四）區公安交巡警支隊。
1. 加強路面執法檢查。重點時段、重點路段要提高路面見警率和管事率，嚴查客車、摩托車、貨車“三超”違法行為。
2. 加大客貨運車輛交通違法管控力度。加大對客貨運車輛超員、超載、超速、疲勞駕駛、違法超車、越線行駛等交通違法行為的管控力度，持續改善道路交通安全環境。
3. 加大交通安全宣傳警示提示。充分利用各類媒體開展集中宣傳，曝光嚴重違法和典型事故案例，加大交通安全宣傳警示提示。
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綦江打通“9·29”一般道路交通事故調查組
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[[1]]《重慶市綦江區茂坤物流有限公司安全生產業務操作規程》第四·（一)：堅持“三檢”，即出車前、行車中、收車后檢視汽車的燈光、轉向、制動、傳動、冷卻、潤滑及各部機件連接的有效情況。
[[2]]圖片來源：重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見書（編號：渝安心鑒[2023]痕跡鑒字第721號）。
[[3]]圖片來源：川G0K417小型轎車行車記錄儀視頻截圖。
[[4]]《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條：駕駛人駕駛機動車上道路行駛前，應當對機動車的安全技術性能進行認真檢查;不得駕駛安全設施不全或者機件不符合技術標準等具有安全隱患的機動車。
[[5]]《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款：機動車駕駛人應當遵守道路交通安全法律、法規的規定，按照操作規范安全駕駛、文明駕駛。
[[6]]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第五項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
[[7]]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；
[[8]]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
[[9]]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。……
[10] 《重慶市安全生產行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2023〕43號）第九節生產安全事故板塊：備注：4.對生產安全事故負有責任的生產經營責任單位有以下行為之一的，應當從輕處罰：（1）積極處理事故善后，沒有造成不良社會影響的；（3）積極主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改的；
[11]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；
[12] 《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款：工作范圍內發生生產安全事故，經查盡職盡責的，應當不予處分。
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本文書一式兩份：一份由應急管理部門備案，一份交被處罰人。
